先行的腎移植は、移植腎予後の点で有益なのか?
A Variation in Dialysis Exposure Prior to Nonpreemptive Living Kidney Transplantation in the United States and its Association with Allograft Outcomes.
Am J Kidney Dis. 2018; 71: 636-47.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=29395484
1.背景
腎移植は生命予後の点で優れた腎代替療法であるが、先行的腎移植(PEKT)が移植腎予後の点から有益なのか明らかではない。先行研究の結果にもばらつきがあり、PEKTが移植腎予後の点でよいとされる病態も不明である。
2.論文の定式化(PICO/PECO)
P:18歳以上の生体腎移植患者
E:透析未導入での腎移植(PEKT)
C:透析導入後の腎移植(非PEKT)
O:移植腎喪失
3.研究デザイン & 統計解析
後向きコホート研究(観察研究)
Cox回帰(移植施設を変量効果として考慮)
4.結果の吟味
77607人の米国腎移植患者が対象(脱感作を要する患者・多臓器移植の患者は除外)
平均49歳, 女性38%, 白人66%, 黒人14%, 原疾患DM23%, 原疾患腎炎27%, BMI27
比較群の透析暴露期間14ヵ月(中央値)
6.8年(中央値)で移植腎喪失は20347名(26%)
患者背景で調整してもPEKT群が非PEKT群より移植腎予後は良好であった。
研究結果は妥当なものか?(内的妥当性)
① PEKTと非PEKTで患者背景は等しいか?
年齢、性、人種、原疾患、併存症などの背景が群間で異なっており、交絡として予後に影響しうる(PEKT群の方が白人が多く、糖尿病や心血管病の併存は少ない)。しかし解析上は、これらの要因は調整変数として考慮されている。
② PEKTは移植腎予後に直接関連するのか?
多変量解析の結果、PEKT(または透析暴露期間)と移植腎予後の間に有意な関連を認めたが、社会経済的背景(教育歴、収入など)は考慮されていなかった。社会経済的背景とPEKTには関連があり、移植施設によってPEKTの頻度にも偏りがあることから、PEKTそのものが良好な移植腎予後と直接関連しているのかはわからない(PEKT患者の社会背景や、PEKTを積極的に行う施設での良質なケアが、予後改善に大きく寄与している可能性がある)。本研究が観察研究であることからも、PEKTを行うと移植腎予後が改善するとは必ずしも言えない。
自分の患者にあてはまるか?(外的妥当性)
本研究は米国の腎不全患者が対象であり、社会背景が日本と大きく異なるために、日本人を対象に同様の結果が得られるかはわからない。PEKTの選択は移植施設の影響を強く受けており、もともと移植成績がよい日本の施設では、PEKTの優位性は海外より弱いかもしれない。なお、ABO不適合移植や膵腎同時移植は本研究の対象外でありPEKTについて言及できない。
コメント
腎移植患者の身体的背景やドナー要因を十分に考慮しても、PEKT群の移植腎予後は良好であり、臨床的にメリットが多いPEKTの有効性を示唆する論文として意義があります。一方で、腎移植患者の社会経済的背景や腎移植施設のpractice patternがPEKTの選択に強く影響しており、介入としてPEKTそのものが、移植腎予後の改善にどれくらいインパクトをもつのかわかりません。腎移植は生命予後の点から優れた腎代替療法ですが、PEKTが移植腎予後に良い病態も依然として不明です。PEKTであっても、総合的に適切な移植前管理が望まれます。なお、本テーマでのRCTは困難なため、PEKTの有効性については、今後も良質な観察研究に基づいて検証する必要があります。
参考文献
①②は米国からの報告。施設特性によって透析患者、移植患者の予後が異なる。③④は日本からの報告。ともに患者背景を考慮した解析では予後に対するPEKTの優位性は示されていない。⑤は国内のガイドライン。
① Effect of the ownership of dialysis facilities on patients' survival and referral for transplantation. NEJM.1999;341,1653.
② Association between kidney transplant center performance and the survival benefit of transplantation versus dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9:1773.
③ Preemptive kidney transplantation: a propensity score matched cohort study. Clin Exp Nephrol. 2017;21:1105.
④ Association of Dialysis Duration with Outcomes after Transplantation in a Japanese Cohort. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:497.
⑤ 腎移植を希望する患者に先行的腎移植(PEKT)は推奨されるか. エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018. 第14章 腎移植. https://cdn.jsn.or.jp/data/CKD2018.pdf